Hiperpigmentacije – vaš celoviti vodič za razumevanje

Hiperpigmentacije so pogosta težava, pri katerih posamezni predeli kože postanejo temnejši od okolice. Večinoma gre za estetske spremembe, čeprav so redko lahko znak zdravstvenih težav. Če se želimo z njimi učinkovito spopadati, je treba razumeti njihove temeljne mehanizme in izdelati terapevtski načrt.

Vloga melanina v barvi in zdravju kože

Melanin je najpomembnejši endogeni pigment v koži. Proizvajajo ga celice, imenovane melanociti, v specializiranih organelih melanosomih. Melanin se iz melanocitov prenese v sosednje celice vrhnjice, keratinocite, in nudi koži zaščito pred UV-sevanjem. Melanin skupaj z drugimi pigmenti, kot so karotenoidi (rumeno-oranžni pigmenti) in hemoglobin (rdeči pigment v krvi), določa barvo kože.

Melanogeneza, proces tvorbe melanina, je predvsem gensko določena, vendar nanjo lahko vplivajo zunanji dejavniki, zlasti ultravijolično (UV) sevanje sonca in solarija. Z UV sprožena tvorba melanina zagotavlja dodatno zaščito melanocitov in keratinocitov pred škodljivimi učinki UV-sevanja.

Motnje v pigmentaciji lahko vodijo do pomembnih estetskih, včasih tudi zdravstvenih težav. Ekstremni primer je albinizem, redka genetska motnja s popolno odsotnostjo melanina. Ljudje z albinizmom so izjemno občutljivi na UV-sevanje in imajo veliko tveganje za okvaro kože in tumorje. Mnogo pogosteje pa imajo ljudje s hiperpigmentacijo težave s samopodobo. Barva kože ima namreč pomembno vlogo pri sociokulturni identifikaciji, zaradi česar so motnje pigmentacije lahko pomemben vzrok osebne stiske.

Melanociti v celični kulturi. Vidna je njihova dendritična oblika s podaljški, preko katerih se melanosomi prenesejo v keratinocite.

Struktura in funkcija epidermalne melaninske enote

Tvorba melanina v koži: pri svetli koži (levo) so melanosomi manjši in jih je manj; temna koža (desno) ima več melanosomov, ki so večji.

Kako se tvori melanin

Melanin se tvori v melanocitih v zapletenem procesu, imenovanem melanogeneza, ki vključuje več stopenj. Končni produkt melanogeneze so melanosomi, z melaninom napolnjena zrnca, ki se transportirajo v konice melanocitnih dendritov in nato prenesejo v keratinocite.

Število in predvsem aktivnost melanocitov se razlikujeta glede na genetske dejavnike in izpostavljenost soncu. Zlasti se različni tipi kože in etnične skupine razlikujejo po velikosti, številu in vzorcih porazdelitve melanosomov.

Ljudje s svetlejšo kožo imajo manjše, manj številne in manj razpršene melanosome, medtem ko imajo tisti s temnejšo kožo večje, številnejše in enakomerneje porazdeljene melanosome. Te razlike prispevajo k širokemu razponu barv in odtenkov kože ljudi. Število melanocitov v koži pa je pri vseh ljudeh ne glede na barvo kože približno enako.

V temni koži (levo) so melanociti bolj aktivni, melanosomov je več in so večji kot pri svetli koži (desno).

Melanogeneza vključuje več stopenj in serijo biokemičnih reakcij v specializiranih organelih melanocitov, imenovanih melanosomi. Proces se začne z aminokislino L-tirozin, ki se sintetizira iz L-fenilalanina z delovanjem encima fenilalanin hidroksilaze (PAH). L-tirozin se pretvori v L-DOPA (L-3,4-dihidroksifenilalanin) z encimom tirozinazo. Tirozinaza je glikoprotein, ki vsebuje baker, in je ključen za tvorbo melanina. Tirozinaza nadalje oksidira L-DOPA v dopakinon, ki je bistveni vmesni produkt v biosintetski poti melanina.

Proces dalje poteka po različnih poteh:

• Evmelaninska pot: dopakinon gre skozi več encimskih in kemičnih transformacij, da se iz njega tvori evmelanin, ki je značilen po svoji črni ali rjavi barvi. Ključna vmesna produkta v tej poti sta dopakrom in indol-5,6-kinon.
• Feomelaninska pot: alternativno lahko dopakinon reagira s cisteinom in tvori cisteinildopo, kar vodi do nastanka feomelanina. Feomelanin je odgovoren za rdeče in rumene odtenke in vključuje vmesne produkte, kot je cisteinildopakinon.
• Trikromi: poleg evmelanina in feomelanina biosintetska pot melanina lahko proizvaja tudi trikrome. To so kemično različni rdeči pigmenti, ki vsebujejo žveplo. Trikrome najdemo v krznu in peresih nekaterih živali ter lahko tudi v človeških laseh in dlakah.

Poleg tirozinaze igrajo pomembno vlogo pri pretvorbi dopakroma v druge vmesne produkte v evmelaninski poti tudi drugi encimi, kot sta TRP1 in TRP2 (s tirozinazo povezani protein 1 in 2). Nekateri koraki v procesu sinteze melanina potekajo s spontanimi kemijskimi reakcijami, kot sta ciklizacija in polimerizacija vmesnih spojin.

Melanosomi, kjer se sintetizira melanin, gredo skozi več stopenj zorenja. Zgodnji melanosomi vsebujejo strukturni okvir za odlaganje melanina, vendar še nimajo pomembnega pigmenta. Melanosomi nato začnejo kopičiti tirozinazo in druge pomembne encime. V 3. stopnji se začne sinteza melanina, melanosomi postajajo vse bolj pigmentirani. V četrti stopnji se tvorijo popolnoma zreli melanosomi, ki so gosto napolnjeni z melaninom in pripravljeni na prenos v keratinocite.

Pigmentna zrnca melanosomi se preko dendritov melanocita prenesejo v keratinocite.

Vrste melanina

Evmelanin je odgovoren za črne in rjave odtenke kože. Je zelo učinkovit pri absorpciji UV-sevanja in ima antioksidativne lastnosti.

Feomelanin prispeva k rdečim in rumenim odtenkom in je manj učinkovit pri zaščiti pred UV-sevanjem kot evmelanin

Trikromi so rdeči pigmenti, ki vsebujejo žveplo, prispevajo k specifični rdeči barvi živalskega krzna in perja ter las pri ljudeh.

Kaj uravnava tvorbo melanina v koži

Uravnavanje (regulacija) tvorbe melanina v koži je zapleten proces, na katerega vplivajo genetski dejavniki, dejavniki iz okolja in fiziološki pogoji. Ta regulacija zagotavlja, da se melanin proizvaja kot odgovor na različne dražljaje, predvsem UV-sevanje, in zaščiti kožo pred poškodbami.

Genetski dejavniki

Tvorbo melanina in pigmentacijo kože v veliki meri določa genietika. Ta narekuje osnovne ravni sinteze melanina in naravno barvo kože. Genetska predispozicija vpliva tudi na to, kako se koža odziva na druge dejavnike.

Vloga UV-sevanja in izpostavljenosti soncu pri tvorbi melanina

Izpostavljenost UV-sevanju sonca ali solarija pomembno poveča tvorbo melanina, kar vodi do porjavitve (zagorelosti). Ta proces je naravni obrambni mehanizem za zaščito kožnih celic pred poškodbami, ki jih povzroča UV-sevanje. Melanosomi se kot ščit razporedijo nad celičnimi jedri (ang. shielding), da zaščitijo celično DNA pred mutacijami zaradi UV-okvar.

Po izpostavitvi UV-sevanju pride do takojšnje in pozne pigmentacije. Takojšnja pigmentacija  se pojavi že v nekaj minutah po izpostavljenosti UV-sevanju izaradi oksidacije obstoječega melanina in preporazdelitve melanosomov v keratinocitih. Ta vrsta pigmentacije je začasna in izgine v nekaj urah do dneh. Ob veliki dozi UV-sevanja se pojavijo sončne opekline. Pozna pigmentacija se začne nekaj ur po izpostavljenosti in doseže vrh približno po 72 urah. Vključuje povečano sintezo novega melanina v melanocitih, kar vodi do daljše in obstojnejše porjavelosti.

Drugi dejavniki, ki vplivajo na tvorbo melanina

•  Hormonske spremembe, kot so tiste med nosečnostjo ali jemanjem kontracepcijskih tablet, lahko močno vplivajo na tvorbo melanina. Povečane ravni estrogena in progesterona lahko vodijo do hiperpigmentacije, kot je melazma. V nosečnosti lahko potemnijo prsne bradavice in spolovilo; na trebuhu se lahko pojavi temna proga – linea nigra.
• Nekatere kemikalije v zdravilih ali kozmetičnih izdelkih lahko vplivajo na tvorbo melanina bodisi s stimulacijo bodisi z zaviranjem melanogeneze.
• Vnetje kože in poškodbe lahko vodijo do povnetne (postinflamatorne) hiperpigmentacije zaradi lokaliziranega povečanja sinteze melanina kot dela procesa celjenja kože.

Motnje pigmentacije kože

Motnje pigmentacije kože pomenijo nenormalno količino ali porazdelitev melanina v koži. Kažejo se lahko kot hiperpigmentacije (povečana količina melanina) ali hipopigmentacije (zmanjšana količina melanina), kar vpliva na videz kože in včasih kaže na druge zdravstvene težave. Diskromija pomeni kombinirano spremembo barve kože, ki vključuje kombinacijo hiperpigmentacije in hipopigmentacije, ter se kaže z lisasto, neenakomerno barvo kože.

Za hiperpigmentacije je značilen presežek melanina v koži, vidijo se temni madeži ali lise. Najpogostejši vzroki so izpostavljenost soncu, hormonske spremembei, vnetje ali določena zdravila. Najpogostejše vrste hiperpigmentacije so melazma, postinflamatorna hiperpigmentacija, ki nastane po vnetju, in solarni lentigo (“starostne lise”).

Hipopigmentacije označuje zmanjšanje količine melanina, kar povzroči svetlejšo obarvanost kože. Lahko se pojavijo zaradi genetskih dejavnikov, avtoimunskih bolezni, poškodb kože ali okužb. Najpogostejše so povnetne hipopigmentacije, ki nastanejo po različnih vnetjih ali poškodbah. Depigmentacija pomeni popolno izgubo melanina, pogosto do nje pride v obliki lis. Vitiligo je primer bolezni kože, kjer imunsko posredovano uničenje melanocitov vodi do depigmentiranih predelov kože.

Temeljni mehanizmi, ki vodijo do motenj pigmentacije, so:

• Spremembe v številu melanocitov: stanja, kot je vitiligo, vključujejo izgubo ali uničenje melanocitov.
• Funkcionalne motnje biosinteze melanina: pri albinizmu genske mutacije vplivajo na encime, vključene v tvorbo melanina, kar vodi do zmanjšanega ali odsotnega melanina.
• Motnje v transportu in razgradnji melanosomov: Težave pri zorenju, transportu ali razgradnji melanosomov lahko vodijo do neenakomerne porazdelitve melanina in anomalij pigmentacije.

Glavne vrste hiperpigmentacije

Aktinične hiperpigmentacije

Aktinične hiperpigmentacije so posledica kronične izpostavljenosti soncu. UV-sevanje spodbuja melanocite k tvorbi presežka melanina in vodi do temnih lis in madežev, zlasti na soncu izpostavljenih predelih, kot so obraz, vrat, dekolte in roke. Najpogostejše so “starostne pege” oziroma solarni lentigo. Preprečevanje z redno uporabo širokospektralne kreme za zaščito pred soncem in zaščitnih oblačil je ključnega pomena. Odstranjujemo jih lahko z laserjem, kemičnim pilingom, zamrzovanjem, dermabrazijo ali lokalnimi zdravili.

Sončne pege

Melazma

Melazma je posebna vrsta hiperpigmentacije, ki se pojavlja na obrazu. Njeni vzroki so kompleksni; gre za kombinacijo z UV sprožene spremembe, dednega nagnjenja in hormonov. Pigmentacija pri melazmi je posledica prekomerne tvorbe melanina v melanocitih, ki se nato odlaga v keratinocitih (epidermalna melazma) in/ali v melanofagih v dermisu (dermalna melanoza). Redkeje se melazma pojavlja tudi na drugih področjih kože, zlasti na podlakteh.

Melazma na licih in zgornji ustnici

Hiperpigmentacije po vnetju – postinflamatorne hiperpigmentacije (PIH)

Postinflamatorne hiperpigmentacije se pojavijo kot odziv na poškodbe kože ali vnetje. PIH lahko prizadene katerikoli tip kože, vendar so pogostejše pri posameznikih s temnejšimi toni kože. Zdravljenje običajno vključuje topikalna zdravila, kot so hidrokinon, retinoidi in kemični pilingi, skupaj s strogo zaščito pred soncem za preprečevanje nadaljnje potemnitve.

Hiperpigmentacija na obrazu po opeklini – levo pred terapijo in desno po mesecu dni terapije (naš pacient)

Mehanske hiperpigmentacije

Mehanske hiperpigmentacije nastanejo zaradi ponavljajočega se trenja ali pritiska na kožo. Kronično draženje, kot je zaradi tesnih oblačil, pasov ali pogostega drgnjenja, lahko spodbudi melanocite k tvorbi več melanina, kar vodi do temnejših predelov. Pogosta mesta so območja pod pasom, na vratu in v kožnih gubah, kjer se koža drgne. Pomembno je preprečiti drgnjenje in vzdrževati ustrezno telesno težo. Pomagamo lahko z laserjem ali lokalnimi zdravili.

Toplotne hiperpigmentacije

Toplotne hiperpigmentacije, znane tudi kot erythema ab igne, nastane zaradi dolgotrajne izpostavljenosti toploti. Ponavljajoča se izpostavljenost toploti, kot so grelne blazine, termoforji ali ležanje na peči lahko povzroči mrežast vzorec hiperpigmentacije na koži. Stanje je posledica toplote, ki povzroča vnetje in posledično tvorbe melanina.

Kemične hiperpigmentacije

Kemične hiperpigmentacije se pojavijo, ko koža reagira na določene kemikalije, kar vodi do povečane tvorbe melanina. Pojavijo se lahko zaradi izpostavljenosti topikalnim dražljivcem, fototoksičnim zdravilom ali sistemskim zdravilom. Pogosti krivci so nekateri antibiotiki, kemoterapevtiki in druga citotoksična zdravila. Treba je poznati in se izogibati sprožilcem, pomagamo pa si lahko z zaščito pred soncem in lokalnimi zdravili ali laserjem.

Kdaj je hiperpigmentacija lahko znak sistemske bolezni

Hiperpigmentacija vse kože, ti. generalizirana hiperpigmentacija oz. hipermelanoza, je redka. Nastane zaradi presežka melanocite stimulirajočega hormona MSH v krvnem obtoku, koža dobi bronast odtenek. Do nje pride pri Addisonovi bolezni, hemokromatozi in redko pri metastatičnem melanomu. Generalizirana hiperpigmentacija se pojavi pri ljudeh, ki prejemajo afamelanotid. Podobna ji je lahko karotenoderma, ki se lahko pojavi pri ljudeh ob uživanju obilice rumenih in rdečih vrst zelenjave in sadja; koža dobi rumenkast odtenek.

Zdravljenje hiperpigmentacije

Če je hiperpigmentacija posledica prekomerne količine melanina na izpostavljenih mestih, svetujemo dobro zaščito pred UV-sevanjem. V času najmočnejšega sonca bodimo v notranjih prostorih ali vsaj v senci. Ko smo na soncu, je najboljše pokriti kožo z dovolj gosto tkanimi oblačili. Za mesta, ki jih ne moremo pokriti, svetujemo večkrat dnevno nanašanje širokospektralne zaščitne kreme SPF50+. Če žarišča namažemo s kozmetičnimi izdelki, kot je korektor ali puder, jih na ta način prikrijemo in tudi zaščitimo pred UV.

Za posvetljevanje epidermalne melanoze lahko uporabljamo več različnih učinkovin, najbolje v kombinaciji: hidrokinon, topični retinoidi, topični kortikosteroidi, glikolna kislina in druge sadne kisline, azelainska kislina, vitamin C.

Hiperpigmentacije lahko učinkovito ublažimo z energijskimi napravami, kot je laser s kratkim pulzom (nano- ali pikosekundni Q-switchani laser). Tako pri laserskih kot tudi drugih postopkih, kot so kemični piling, IPL, dermabrazija ali krioterapija, moramo biti izjemno previdni, saj lahko že majhna napaka povzroči poslabšanje in večjo odpornost pigmentacije.

Hiperpigmentacije so žal včasih tako trdovraten problem, da je še najboljši nasvet uporaba prekrivne kozmetike.

Kako vam lahko pomagamo pri obvladovanju hiperpigmentacije

Hiperpigmentacije so zapletena stanja, ki lahko pomembno vplivajo na videz in dobro počutje posameznika, in pri katerih žal ni enostavnih rešitev. Razumevanje različnih dejavnikov, ki vplivajo na tvorbo melanina, različnih vrst hiperpigmentacije in razpoložljivih možnosti zdravljenja so bistveni za učinkovito obvladovanje. Največ, kar lahko proti hiperpigmentaciji storimo sami, je dobra zaščita pred soncem.

V našem medicinskem centru nudimo vso potrebno diagnostiko in individualizirane načrte ter izvedbo terapije, tako z zdravili kot lokalnimi terapijami in sodobnimi laserji. Ne glede na to, ali se spopadate z melazmo, postinflamatorno hiperpigmentacijo ali drugimi težavami s pigmentacijo, vam lahko naše zdravnice in sodelavke pomagajo razumeti proces in se z njim učinkovito spopasti.

Špela Šuler Baglama, dr. med.

Vesna Tlaker, dr. med.

Ana Škoberne, dr. med.